醫(yī)保基金既是群眾的看病錢、救命錢，也是醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展的賦能金。
由于在實(shí)際操作中，醫(yī)保基金會(huì)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院）、藥品企業(yè)，以及商保公司等多個(gè)領(lǐng)域和機(jī)構(gòu)發(fā)生款項(xiàng)上的聯(lián)系，醫(yī)保基金能否及時(shí)結(jié)算支付將向下傳導(dǎo)到整個(gè)行業(yè)鏈上的相關(guān)機(jī)構(gòu)和企業(yè)。而對(duì)這些機(jī)構(gòu)和企業(yè)來(lái)說(shuō)，資金的結(jié)算回籠當(dāng)然是越快越好。但長(zhǎng)期以來(lái)，“回款慢”恰恰就是醫(yī)藥領(lǐng)域的老大難問(wèn)題。
記者近日從國(guó)家醫(yī)保局獲悉，今年我國(guó)將全面推進(jìn)基本醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算改革，緩解醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的資金周轉(zhuǎn)壓力，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
國(guó)家醫(yī)保局近日發(fā)布的通知明確，要在2025-2026這兩年時(shí)間里，對(duì)醫(yī)保基金結(jié)算進(jìn)行大優(yōu)化，目標(biāo)就是讓醫(yī)保結(jié)算的速度大幅提升，徹底改變以往結(jié)算慢的局面。
按要求，2025年，全國(guó)80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保基金與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，2026年全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保基金與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算。
結(jié)算范圍包括哪些費(fèi)用？結(jié)算時(shí)限有何要求？
一起來(lái)了解一下此次確定的結(jié)算內(nèi)容：
在基金范圍上：基本醫(yī)保基金。包括職工醫(yī)保基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金。鼓勵(lì)有條件的地方擴(kuò)大基金范圍；
在結(jié)算范圍上：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。包括普通門診、門診慢特病、住院、生育、藥店購(gòu)藥等醫(yī)藥費(fèi)用；
在結(jié)算時(shí)限上：從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)截止次日到醫(yī)保基金撥付不超過(guò)20個(gè)工作日；
在結(jié)算保障上：嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保基金預(yù)付，同步推進(jìn)即時(shí)結(jié)算，及時(shí)優(yōu)化醫(yī)保信息平臺(tái)功能模塊。
此次國(guó)家醫(yī)保局也是推出了三種方式來(lái)推進(jìn)即時(shí)結(jié)算：
優(yōu)化傳統(tǒng)結(jié)算方式，壓縮月結(jié)算時(shí)長(zhǎng)。
推進(jìn)逐筆申報(bào)撥付，提高撥付頻次。
按月預(yù)撥，逐筆入組記賬。
要求各地要結(jié)合本地實(shí)際，選擇不限于這三種方式來(lái)推進(jìn)這一工作。
試點(diǎn)中的醫(yī)保結(jié)算周期能壓縮到多短？
以最大的程度壓縮結(jié)算的周期，提高整體的醫(yī)藥行業(yè)的資金的周轉(zhuǎn)效率，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以前可能在一筆費(fèi)用發(fā)生之后的40~60天，醫(yī)保的資金才能到位，而現(xiàn)在試點(diǎn)地區(qū)第二天就可以撥付。
同時(shí)國(guó)家醫(yī)療保障局也聯(lián)合財(cái)政部在國(guó)家層面統(tǒng)一和完善了醫(yī)保基金的預(yù)付的制度，支持基金運(yùn)行安全的地區(qū)在年初就向信用良好的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，預(yù)撥一個(gè)月左右的資金。
醫(yī)保基金與醫(yī)院的即時(shí)結(jié)算為何受關(guān)注？
按照國(guó)家醫(yī)保局部署，今年各地將探索推進(jìn)醫(yī)保基金的“三結(jié)算”。“三結(jié)算”是指醫(yī)保基金與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的即時(shí)結(jié)算、與藥品企業(yè)的直接結(jié)算，以及與商保公司的同步結(jié)算。
其中，醫(yī)保基金與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的即時(shí)結(jié)算最為行業(yè)所關(guān)注。由于醫(yī)保結(jié)算周期長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院資金回籠慢，這將導(dǎo)致他們?cè)谒幤凡少?gòu)、設(shè)備更新、醫(yī)護(hù)人員薪酬發(fā)放等方面受到影響，最終會(huì)影響到患者本身的就醫(yī)。那么即時(shí)結(jié)算能否改善這些問(wèn)題？
合肥市人民醫(yī)院已經(jīng)進(jìn)行了改革試點(diǎn)，積累了初步經(jīng)驗(yàn)，院長(zhǎng)姚登攀分享了他的感受。
合肥市人民醫(yī)院院長(zhǎng) 姚登攀：醫(yī)保基金關(guān)系到老百姓健康的生命線，也是醫(yī)院收入的主要來(lái)源。在實(shí)施直接結(jié)算以前，醫(yī)院墊付基金至少要兩個(gè)月左右，每個(gè)月墊付資金大約5000萬(wàn)左右。這導(dǎo)致醫(yī)院的資金鏈比較緊張，影響到設(shè)備的采購(gòu)及學(xué)科建設(shè)的投入。現(xiàn)在患者出院當(dāng)天就實(shí)施完成了醫(yī)保結(jié)算，次日醫(yī)保基金就自動(dòng)撥付到醫(yī)院的賬戶，醫(yī)院有了資金的流水。醫(yī)保資金快速的回籠，可以轉(zhuǎn)化為醫(yī)院發(fā)展的強(qiáng)勁動(dòng)力。
試點(diǎn)地區(qū)涉及17省區(qū)的76個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)
本次基本醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算改革的試點(diǎn)包括河北、浙江、安徽、海南、貴州和青海六個(gè)省的全省，以及遼寧、江蘇、福建、山東等省區(qū)的個(gè)別地區(qū)，總共76個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，其他省份可自行選擇試點(diǎn)。試點(diǎn)實(shí)施階段為今年的1至5月。
去年以來(lái)，多地醫(yī)保結(jié)算在不斷提速，有效破解醫(yī)藥行業(yè)資金流轉(zhuǎn)不暢問(wèn)題，有力推動(dòng)了醫(yī)藥行業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。
安徽在全國(guó)率先實(shí)現(xiàn)全省即時(shí)結(jié)算，醫(yī)保基金撥付時(shí)限壓縮至1個(gè)工作日左右；
江西2024年全年為3500多家醫(yī)藥供貨企業(yè)直接結(jié)算90.42億元，貨款結(jié)算周期從6個(gè)月縮減為30天左右；
山東全省上線醫(yī)保商保一體化同步結(jié)算平臺(tái)，提升理賠效率，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
江蘇首批開展“即時(shí)結(jié)算”試點(diǎn)工作的城市鹽城，在不到一個(gè)月時(shí)間內(nèi)，已實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間“即時(shí)結(jié)算”。
基金運(yùn)行安全 支付效率提升 系統(tǒng)對(duì)接無(wú)感
在江蘇鹽城市醫(yī)保局，工作人員通過(guò)國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)對(duì)市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前一天產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。
鹽城市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心基金結(jié)算科科長(zhǎng) 張燕：以前與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算實(shí)行的是后付制，次月20個(gè)工作日內(nèi)完成上月費(fèi)用的審核撥付，實(shí)施即時(shí)結(jié)算以后每天自動(dòng)固化前日數(shù)據(jù)，按一定的比例進(jìn)行撥付，提高了費(fèi)用的支付頻次。醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)在已經(jīng)可以通過(guò)兩定機(jī)構(gòu)交流平臺(tái)查詢到今天的結(jié)算金額。
鹽城市醫(yī)保部門開展的即時(shí)結(jié)算試點(diǎn)工作，遵循“基金運(yùn)行安全、支付效率提升、系統(tǒng)對(duì)接無(wú)感”原則，構(gòu)建“年初預(yù)付、每日預(yù)撥、按月預(yù)結(jié)、年終清算”工作機(jī)制。在鹽城市第三人民醫(yī)院，財(cái)務(wù)人員向記者展示了醫(yī)院的賬戶流水。他們表示，原來(lái)一個(gè)月才能結(jié)算的資金，現(xiàn)在每天結(jié)算大大減輕了醫(yī)院的財(cái)務(wù)壓力。
鹽城市第三人民醫(yī)院醫(yī)保管理處工作人員 莫海藝：2025年1月份以來(lái)，醫(yī)保基金結(jié)算從20個(gè)工作日縮短到1個(gè)工作日，極大地減輕了醫(yī)院的回款壓力，提高了醫(yī)院的資金流轉(zhuǎn)效率。
即時(shí)結(jié)算將如何影響患者未來(lái)的就醫(yī)體驗(yàn)？
試點(diǎn)地區(qū)已經(jīng)取得的效果，顯然給正在推進(jìn)的即時(shí)結(jié)算改革帶來(lái)了信心，那么即時(shí)結(jié)算將如何影響患者未來(lái)的就醫(yī)體驗(yàn)？
醫(yī)保的及時(shí)結(jié)算減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的壓力。及時(shí)報(bào)銷減少了墊付的負(fù)擔(dān)，特別是對(duì)一些重大疾病的病人意義比較重大，避免了很多因?yàn)榻?jīng)濟(jì)的原因而放棄治療的情況。這樣就緩解了貧困人群的壓力，低收入老百姓就不再因?yàn)閴|付能力不足而放棄治療。另外還讓就醫(yī)的流程更加簡(jiǎn)化，特別是異地就醫(yī)更加便利，讓異地工作者就醫(yī)更加便捷，也減少又墊付資金又跑腿的困擾。
